Formulario de denuncia

    INCIDENTE

    Relación con el incidente

    Lugar del incidente

    Municipio

    Fecha del incidente (dd/mm/aaaa)

    Hora del incidente (hh:mm h)

    Tipo de incidente

    En tu valoración subjetiva, ¿se trata de un incidente habitual o esporádico?
    HabitualEsporádico


    PERSONA AFECTADA

    identidad sexual y/o de género de la persona afectada
    Hombre cisexualHombre transexualMujer cisexualMujer transexualPersona transgéneroPersona intersexualNo BinariaNo desea responderOtra

    Orientación sexual de la persona afectada
    GayLesbianaBisexualHeterosexualNo desea responderOtra

    En tu conocimiento, ¿existen otras caracterizaciones de la víctima?
    DiscapacidadPersona sin hogar o en situación de exclusiónMinoría étnicaPersona dedicada al trabajo sexualPersona con rasgos racializadosPersonas migrantesVIHPersonas ancianasPersona menor de edadOtro


    AUTORÍA

    ¿Tienes algún conocimiento del perfil de la autoría?

    Otro entorno cercano a la víctima (especificar, ejemplo el portero de una finca,vigilante de la empresa en la que se trabaja o se vive, personal de limpieza, etc.):

    Si se trata de un discurso de odio, ¿dónde ha sucedido?

    Si ha sucedido en redes sociales, por favor indica el link:

    Si se trata de una discriminación en un servicio público o en el ámbito privado, ¿en qué contexto profesional ha sucedido?


    DESCRIPCIÓN

    Descripción del incidente


    DENUNCIA Y COMUNICACIÓN

    ¿Has denunciado el hecho en la policía, en el juzgado o en la fiscalía?No

    ¿Has publicado el incidente en las redes sociales?No

    En caso de agresión física, ¿tienes parte de lesiones?No

    ¿Quieres que nos pongamos en contacto contigo?No

    En caso afirmativo, indícanos tu nombre, apellidos, teléfono y correo de contacto

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