Formulario de denuncia

    INCIDENTE

    Relación con el incidente

    Lugar del incidente

    Municipio

    Fecha del incidente (dd/mm/aaaa)

    Hora del incidente (hh:mm)

    Tipo de incidente

    En tu valoración subjetiva, ¿se trata de un incidente habitual o esporádico?
    HabitualEsporádico


    PERSONA AFECTADA

    identidad sexual y/o de género de la persona afectada
    Hombre cisexualHombre transMujer cisexualMujer transPersona transPersona intersexualPersona no binaria / extrabinarieNo desea responderOtra

    Orientación sexual de la persona afectada
    GayLesbianaBisexualAsexualArrománticaPansexualQueerHeterosexualNo desea responderOtra

    En tu conocimiento, ¿existen otras caracterizaciones de la víctima?
    DiscapacidadSin hogarismo o en situación de exclusiónMinoría étnicaTrabajo sexualRasgos racializadosMigranteVIHAncianaMenor de edadOtro


    AUTORÍA

    ¿Tienes algún conocimiento del perfil de la autoría?

    Otro entorno cercano a la víctima (especificar, ejemplo el portero de una finca, vigilante de la empresa en la que se trabaja o se vive, personal de limpieza, etc.):

    Si se trata de un discurso de odio, ¿dónde ha sucedido?

    Si ha sucedido en redes sociales, por favor indica el link:

    Si se trata de una discriminación en un servicio público o en el ámbito privado, ¿en qué contexto profesional ha sucedido?


    DESCRIPCIÓN

    Descripción del incidente


    DENUNCIA Y COMUNICACIÓN

    ¿Has denunciado el hecho en la policía, en el juzgado o en la fiscalía?No

    ¿Has publicado el incidente en las redes sociales?No

    En caso de agresión física, ¿tienes parte de lesiones?No

    Nombre, apellidos, teléfono y correo de contacto

    ¿Necesitas ayuda para rellenar el formulario? Escríbenos a euskalgtbi.behatokia@gmail.com o llámanos al +34 681 870 433

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