INCIDENTE Relación con el incidente —Por favor, elige una opción—lo he sufrido personalmentelo he presenciado o he tenido conocimiento de él Lugar del incidente —Por favor, elige una opción—GipuzkoaBizkaiaArabaOtro Municipio Fecha del incidente (dd/mm/aaaa) Hora del incidente (hh:mm h) Tipo de incidente AmenazasInsultos, vejaciones verbales, escritas o mediante redes, apps o internetAgresión físicaAgresión psíquicaDaños a la propiedad por LGTBI+fobiaDiscriminación en servicios públicosDiscriminación en ámbito privadoOtro En tu valoración subjetiva, ¿se trata de un incidente habitual o esporádico? HabitualEsporádico PERSONA AFECTADA identidad sexual y/o de género de la persona afectada Hombre cisexualHombre transexualMujer cisexualMujer transexualPersona transgéneroPersona intersexualNo BinariaNo desea responderOtra Orientación sexual de la persona afectada GayLesbianaBisexualHeterosexualNo desea responderOtra En tu conocimiento, ¿existen otras caracterizaciones de la víctima? DiscapacidadPersona sin hogar o en situación de exclusiónMinoría étnicaPersona dedicada al trabajo sexualPersona con rasgos racializadosPersonas migrantesVIHPersonas ancianasPersona menor de edadOtro AUTORÍA ¿Tienes algún conocimiento del perfil de la autoría? Personas desconocidasVecindarioPersonas del núcleo familiarPersonas del espacio de convivencia (compañerxs de piso o residencia)Empleadxs de comercioSeguridad privada (vigilantes de seguridad, porterxs, etc.)Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, policía local, autonómicaPersona con proyección pública Otro entorno cercano a la víctima (especificar, ejemplo el portero de una finca,vigilante de la empresa en la que se trabaja o se vive, personal de limpieza, etc.): Si se trata de un discurso de odio, ¿dónde ha sucedido? Centro religiosoMedio de comunicaciónInstitución democráticaCentro públicoRedes socialesCentro médicoManifestación/concentraciónOtro Si ha sucedido en redes sociales, por favor indica el link: Si se trata de una discriminación en un servicio público o en el ámbito privado, ¿en qué contexto profesional ha sucedido? Sanitario - sociosanitarioEducativoJurídicoSocial, Servicios sociales y/o similarDeportivoServicio de informaciónOcio, espectáculosOtro DESCRIPCIÓN Descripción del incidente DENUNCIA Y COMUNICACIÓN ¿Has denunciado el hecho en la policía, en el juzgado o en la fiscalía?SíNo ¿Has publicado el incidente en las redes sociales?SíNo En caso de agresión física, ¿tienes parte de lesiones?SíNo ¿Quieres que nos pongamos en contacto contigo?SíNo En caso afirmativo, indícanos tu nombre, apellidos, teléfono y correo de contacto He leído y acepto la Política de Privacidad.
